Inschrijven – Medisch Centrum Ten Boer – Ten Boer

Inschrijven

Indien u zich wilt inschrijven in onze praktijk, kunt u dit formulier hieronder invullen, elk familielid apart. Of download het formulier hier.
Indien u wenst, kunt u een kennismakingsgesprek afspreken met één van beide huisartsen. Dit kunt u afspreken bij de assistente.

Toestemming LSP

Voor het wel/niet beschikbaar stellen van uw medische gegevens, dient u het formulier onder het kopje “toestemming” in te vullen.
Voor meer informatie kunt u kijken op, www.ikgeeftoestemming.nl

Let op:

Voor het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts hebben wij uw toestemming nodig op papier, graag uw naam, adres, geboortedatum en handtekening noteren. Deze kunt u afleveren bij de assistent of mailen naar info@medischcentrumtenboer.nl
Graag de zorgverzekering informeren over de wijziging van de huisarts.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord